Campos Luna Lesley AlejandraLinares Gutiérrez JessicaRodríguez Ruíz María Fernanda
Definición
El cáncer de páncreas es la enfermedad que se caracteriza por la producción de células malignas (cancerosas) en los tejidos que conforman al páncreas.
Epidemiología
El cáncer pancreático representa 3.2% de todas las neoplasias malignas nuevas. El riesgo de por vida de desarrollar cáncer pancreático es cercano a 1.6%. La incidencia de cáncer pancreático se ha incrementado entre 0.5 y 1% cada año. Este tipo de cáncer es mayor conforme avanza la edad, y más alta en varones que en mujeres. La tasa de supervivencia a cinco años para todas las etapas ha aumentado desde 3% en 1975 a 8.2% en 2013.
La Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) pronostica que la supervivencia a cinco años para pacientes con cáncer pancreático localizado es cercana a 31.5%, 11.5% para aquellos con enfermedad regional y 2-5% para los que tienen enfermedad metastásica avanzada. Esta neoplasia es más frecuente en países desarrollados (aunque en general sigue la prevalencia del tabaquismo). La incidencia es mayor en Norteamérica y Europa Occidental, seguida por otras áreas de Europa, Australia, Nueva Zelanda y el sur y centro de Asia. Hay que señalar que la población con riesgo más alto es la de mujeres que viven en países escandinavos, mientras que el riesgo más bajo se observa entre las mujeres que viven en la región media de África.
Etiología
-Alrededor del 10% de casos presentan un componente genético hereditario.
-Cáncer de Páncreas Familiar:
• Transmitido por herencia autosómica dominante.
• 17 – 19% presentan mutaciones de BRCA2 –
-Como parte de un síndrome hereditario familiar
• Síndrome de peutz jeghers.
• Cáncer de colon hereditario no poliposico.
• Síndrome de cáncer familiar mama-ovario.
• ´Poliposis adenomatosa familiar.
Factores de riesgo
La edad se considera como el principal factor de riesgo, con una media de edad al momento del diagnostico es de 70 años.
- Ambiente: el mayor factor de riesgo para estos pacientes es el tabaquismo.
- Factores hereditarios: Es probable que los factores hereditarios expliquen 10 a 16% de todos los cánceres pancreáticos. Es muy importante reconocer estos factores para determinar el riesgo entre los familiares de un paciente con esta neoplasia maligna. Se ve relacionado con ciertas mutaciones genéticas, Al saber que el paciente tiene una mutación en la línea germinal BRCA2 o PALB2, o cualquiera de las mutaciones mencionadas, es indicación no sólo para referir a los familiares del paciente para la detección temprana o una clínica para individuos de alto riesgo, sino también para tener presente que en los pacientes con mutación en la línea germinal BRCA2/PALB2 hay que considerar el tratamiento con un inhibidor de la poli ADP-ribosa polimerasa (PARP).
- Trastornos médicos: La pancreatitis crónica no familiar también se acompaña de un mayor riesgo de cáncer pancreático (aumento de 2.3 a 16.5 veces). Existe una relación clara entre la diabetes mellitus y el cáncer pancreático. La obesidad se considera un posible factor de riesgo.
Patología y patrón
de diseminación
Los cánceres
pancreáticos pueden dividirse en neoplasias del páncreas endocrino y tumores de
la parte exocrina. La neoplasia más frecuente y más letal del páncreas exocrino
es el adenocarcinoma ductal infiltrante. Estos tumores se originan en la cabeza,
cuerpo o cola del páncreas; se caracterizan por reacciones estromales
desmoplásticas infiltrantes.
Otros subtipos de cánceres pancreáticos no neuroendocrinos incluyen el carcinoma de células acinares (tumores de células exocrinas productoras de enzimas), carcinoma medular, adenoepidermoide, entre otros. Cada uno de éstos tiene comportamiento y características moleculares diferentes; a menudo requieren otros tipos específicos de tratamiento.
Las características
moleculares del adenocarcinoma ductal pancreático revelan cuatro genes que están
mutados o desactivados (los "4 jinetes"). El más frecuente es KRAS
(casi siempre en codón 12), se observa en 100% de los adenocarcinomas
pancreáticos; si no se detecta una mutación KRAS en la neoplasia, debe
considerarse que la lesión tiene un origen distinto (intestino delgado,
vesícula biliar o colangiocarcinoma). El p16/CDKn2A se encuentra en >90% de
los adenocarcinomas pancreáticos invasivos. TP53 y DPC4/MADH4 están mutados en
casi la mitad de estos tumores. El gen BRCA2 está mutado en 7 a 10% de los
adenocarcinomas pancreáticos.
Lesiones
precursoras
Neoplasia
pancreática intraepitelial (PanIN). La detección de éstas podría permitir el diagnóstico temprano del cáncer
pancreático. Estas lesiones intraepiteliales pancreáticas tienen variables grados
de displasia designada como PanIN 1-3 o leve, moderada o grave. No todas las
lesiones PanIN evolucionan a un tumor maligno invasivo. Las que miden ≥1 cm se
denominan neoplasias papilares intraductales y casi siempre son no invasoras. Son
más frecuentes en la cabeza del páncreas y es probable que se convierta en
carcinoma invasor cuando hay pancreatitis crónica.
Neoplasia
mucinosa papilar intraductal. Más a menudo se origina en la cabeza del páncreas, sobre todo afecta a
varones, la edad media de diagnóstico es 65 años, pero abarca entre los 25-95
años. El CA-19-9 y el antígeno carcinoembrionario no suelen elevarse, a menos
que se trate de un cáncer invasor.
Neoplasia quística mucinosa (MCN). Más común en mujeres, presentación media entre 40 y 50 años, el CA-19-9 suele elevarse, 90% surge en cuerpo y cola del páncreas, el tumor es de características quísticas con mucina y no comunica con el conducto pancreático principal.
Tumores
sólidos
El 85% de las neoplasias del páncreas corresponde a un adenocarcinoma invasor y en menor número a un carcinoma adenoescamoso, afectan estructuras adyacentes, vasculares y nerviosas, con gran afinidad por los ganglios linfáticos, y se acompañan de gran reacción desmoplásica. Los tumores neuroendocrinos de páncreas (PanNET) son los segundos en frecuencia, muestran menos agresividad que los previos. Otras variantes menos frecuentes son el carcinoma coloidal, carcinoma medular y el carcinoma indiferenciado.
Tumores
quísticos
Son cuatro las
lesiones quísticas de páncreas y ellas son la neoplasia mucinosa papilar intraductal
(IPMN), la neoplasia quística mucinosa (MCN), ambas ya mencionadas como
lesiones precursoras, la neoplasia sólida pseudopapilar con bajo grado de
malignidad y la neoplasia serosa quística, que es benigna y amerita tratamiento
según la sintomatología que genere.
La diseminación
ocurre por extensión directa, o por las vías linfática, hematógena y
transcelómica. La primera se observa en 60 a 70%, con invasión a duodeno,
estómago y colon transverso. La diseminación linfática es a ganglios pancreáticos
superiores y pancreatoduodenales. La vía hematógena explica la afección
hepática presente en 70%. El peritoneo es el segundo sitio de invasión
extraganglionar después del hígado.
Manifestaciones clínicas
La forma típica
de presentación para un paciente con cáncer pancreático es el dolor abdominal y
pérdida de peso con o sin presencia de ictericia. El dolor es epigástrico, se puede
localizar en la espalda (por la invasión retroperitoneal del plexo nervioso
esplácnico) y puede exacerbarse con los alimentos o en posición horizontal.
Otros elementos notables son: esteatorrea, heces fétidas, prurito o el inicio
de diabetes en el año anterior. La ictericia, detectable cuando la bilirrubina
llega a 2.5-3.0 mg/100 ml, suele relacionarse con un tumor en la cabeza del
páncreas.
Los signos
físicos incluyen ictericia, signos de pérdida de peso, ascitis, tromboflebitis
superficial migratoria (síndrome de Trousseau), vesícula biliar palpable (signo
de Courvoisier), hepatomegalia, una tumoración abdominal e incluso
esplenomegalia. Los signos de la enfermedad tardía incluyen un ganglio
linfático palpable en la fosa supraclavicular (ganglio de Virchow). Se pueden palpar
metástasis subcutáneas en la región periumbilical (ganglio de la Hermana María
José).
Los tumores en la
cabeza del páncreas causan ictericia obstructiva y dolor, los del cuerpo y cola
provocan síntomas tardíos y, cuando se los descubre, casi siempre ya existen
metástasis. El dolor lumbar es por invasión del plexo celiaco y el mesentérico.
Diagnóstico
1. Estudios de imagen:
Tienen gran importancia en el diagnostico del cáncer pancreático y diversas enfermedades intraabdominales.
- Tomografía (TC): Se considera como la mejor técnica, la cual se usa con contraste que permite la intensificación de la fase arterial e intensificación venosa portal.
Imágenes seleccionadas de una CT con contraste en pacientes con adenocarcinoma pancreático con avance local. Se requiere una CT con contraste de alta calidad (fase arterial en los paneles A-C y fase venosa portal en los paneles D-F) para la estadificación óptima del cáncer pancreático. El panel A muestra las características típicas del adenocarcinoma del páncreas en la fase arterial de la CT axial (línea punteada) con encajonamiento de la arteria mesentérica superior (flecha blanca) por el tumor. Nótese la dilatación del conducto colédoco (flecha roja). Los paneles B (coronal magnificada) y C (sagital) muestran la reconstrucción de las imágenes por CT en planos ortogonales adicionales con detalles muy finos para confirmar la naturaleza irresecable del tumor debido al encajonamiento vascular. El panel D muestra las características típicas del adenocarcinoma pancreático en las imágenes de la fase venosa de la CT axial en un sujeto diferente. La línea punteada delimita un cáncer pancreático en la cabeza de la glándula que rodea la confluencia portal esplénica (delineado punteado). Los paneles E (flecha blanca) y F muestran la apariencia pellizcada de la confluencia portal esplénica por compresión del tumor e invasión de la vena mesentérica superior (flecha blanca) en las vistas coronal y sagital. Nótese la presencia de una endoprótesis en el conducto colédoco (flecha roja) para aliviar la obstrucción biliar causada por el tumor. CA, tronco celiaco; SMA, arteria mesentérica superior.
- Tomografía por emisión de positrones (PET): Esta técnica se realiza para valorar si hay presencia o no de metástasis.
2. Histología:
Este tipo de diagnostico es esencial y se obtiene mediante biopsia. El establecimiento del diagnóstico hístico no sólo permite ser exactos, también las pruebas moleculares para mutaciones KRAS, inestabilidad de microsatélites y otras alteraciones moleculares importantes.
3. Marcadores séricos:
Estos marcadores no son útiles para la estadificación, pero pueden ser útiles en el seguimiento de la evolución del cáncer pancreático.
Antes del tratamiento debe obtenerse una muestra sérica para medir la concentración de CA19-9, antígeno carcinoembrionario (CEA, carcinoembryonic antigen) o si ambos son negativos, de CA125 (puede ser positivo cuando CA19-9 es negativo debido a que el paciente no es secretor de antígeno de Lewis).
Tratamiento
Ø Enfermedad resecable
o
Para pacientes con enfermedad resecable, la mejor
opción es la cirugía. Sólo un pequeño porcentaje de pacientes está en esta
categoría (10-20%). La cirugía usual para personas con tumores en la cabeza o
el gancho del cuerpo pancreático es la pancreatoduodenectomía con conservación
del píloro (procedimiento de Whipple modificado). Para tumores en el cuerpo o
la cola casi siempre se realiza una pancreatectomía distal. Los signos clínicos
y patológicos de la resección se definen como resección Ro si no hay enfermedad
macroscópica ni microscópica residual después de la cirugía, o como resección
R1 cuando es probable que haya enfermedad residual.
§ Tratamiento adyuvante
posoperatorio. El estándar de atención es el tratamiento adyuvante por seis
meses con gemcitabina más capecitabina. La mediana de supervivencia fue de 28
meses.
§ Una opción más experimental es el uso de quimioterapia neoadyuvante en un intento por reducir el tumor y normalizar la concentración de CA19-9 sérico.
Ø Enfermedad local avanzada
(30% de los pacientes)
o
Para pacientes con enfermedad local avanzada, la
mediana de supervivencia es de seis a 10 meses, ya que muchos de ellos mueren
por problemas locales (trombosis de la vena porta con várices sangrantes,
obstrucción, septicemia, etc.).
o El objetivo ha sido reducir el volumen de la neoplasia con radioterapia más quimioterapia o quimioterapia sola, con la esperanza de que se vuelva resecable.
Ø Enfermedad
metastásica avanzada (60% de los pacientes)
o
Los pacientes con mayor oportunidad de obtener un
beneficio con el tratamiento tienen un buen estado funcional (que se levanten y
caminen al menos 70% del día), con una concentración de albúmina razonable
(≥3.0 g/100 mL) y un cociente neutrófilos/linfocitos ≤5.0.
o
La gemcitabina como fármaco único logra una
mediana de supervivencia de seis meses y una tasa de supervivencia a un año de
18%. La mediana de supervivencia todavía varía entre seis y 11 meses.
Pronóstico
- En pacientes con estadios tempranos (T1, N0, M0) la sobrevida a cinco años es de 20%.
- Los factores pronósticos incluyen el estado de los márgenes quirúrgicos, ganglios linfáticos y tamaño del tumor.
- En tumores menores de 3 cm, la supervivencia a cinco años es de 28%, en contraste los tumores mayores tienen una supervivencia de 15%.
- La supervivencia a tres años es de 25-30% con ganglios negativos y de seis a ocho meses con ganglios positivos.
- Con margen positivo, la supervivencia a cinco años es de 8%.
- Los índices de curación son bajos y la mortalidad relacionada con el tumor es de 95 por ciento.
- La aplicación de quimiorradioterapia adyuvante en pacientes con resecciones pancreáticas
No existe una manera de prevenir todos los cánceres de páncreas, pero hay medidas que puede tomar que podrían reducir su riesgo
- Dejar de fumar.
- Cuidado de la alimentación, peso corporal y actividad física.
- Evitar el alcohol.
- Evitar la exposición a químico en el trabajo.
- Hoff D (2018). Cáncer de páncreas. Jameson J, & Fauci A.S., & Kasper D.L., & Hauser S.L., & Longo D.L., & Loscalzo J(Eds.), Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e. McGraw-Hill. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2461§ionid=203644969
- Rosciano A, & Devora G, & Romero M, & Basave H, & Castro J, & Thomè M, & Ruiz G, & Molina J (2018). Cáncer de páncreas. Herrera-Gómez Á, & Ñamendys-Silva S.A., & Meneses-García A(Eds.), Manual de Oncología, 6e. McGraw-Hill. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2306§ionid=180364058
